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Les essais randomisés de sevrage tabagique concernent essentiellement les gommes à mâcher, les patchs et les sprays à la nicotine mais aussi certains psychotropes. Les autres méthodes n'ont pas fait l'objet d'évaluation scientifique selon le "gold standard" de l'essai thérapeutique randomisé. Les méthodes d'aide au sevrage tabagique basées sur la psychologie ne se prêtent pas à ce type d'évaluation. Nous passerons en revue différentes études publiées.Gomme à mâcher à la nicotine
La gomme à mâcher à la nicotine a été la première nicotine disponible pour le sevrage tabagique, en gomme de 2 et 4 mg. Lam a publié en 1987 (1) une méta-analyse de 14 essais randomisés portant sur la gomme à mâcher à la nicotine (Tableau I).
Tableau I : Résultats des études comparant la gomme à mâcher au placebo (1)
.
.
placebo
nicotine
centres spécialisés
.
.
.
n= 734
6 mois
18%
27%
médecine générale
.
n= 1022
6 mois
11,70%
11,40%
Les résultats de cette méta-analyse montrent un bénéfice de la nicotine sur le placebo dans les centres spécialisés où la gomme à mâcher était associée à un autre mode de prise en charge.
Les résultats montrent un taux de succès bas en médecine générale que ce soit sous placebo ou sous gomme. Ces résultats illustrent la nécessité de bien apprendre à utiliser la gomme et d'associer à la nicotine une prise en charge psychothérapique.
Deux essais randomisés comparant la gomme de 2 mg à la gomme de 4 mg, ont été conduits chez des sujets très dépendants. Le premier montre à 12 mois un taux de succès de 37 % et 32 % avec la gomme à 4 mg et de 33 % et 22 % avec la gomme à 2 mg. Chez les fumeurs très dépendants pris en charge par une consultation d'aide au sevrage très structurée de la deuxiième étude, les gommes à 4 mg donnent un succès à 2 ans de 34 % contre 16 % pour les gommes à 2 mg (2).
Le taux de succès des gommes à la nicotine par rapport aux gommes placebo est d'autant plus élevée que les gommes sont prises au sein d'une prise en charge structurée du sevrage tabagique.
Patchs à la nicotine
De nombreux essais de patchs libérant progressivement de la nicotine sur 16 à 24 heures ont été conduits mais avec des posologies variables et des conditions de définition du sevrage variable. Le tableau II reprend les résultats de 10 études randomisées. Seul 3 études donnent des résultats à 1 an (à distance de l'arrêt de la cigarette et du substitut nicotinique). Les résultats montrent 18 %, 2 % et 5 % de succès de sevrage chez les fumeurs ayant reçu du placebo (témoignant de l'hétérogénéité des sujets des études) et de 26 %, 11 % et 9 % dans les groupes traités. Il existe un doublement du taux de succès quand on utilise les patchs à la nicotine.
Tableau : 10 études randomisées utilisant les patchs nicotiniques (repris de Said (3)).
références
n
semaines traitement
suivi mois
autre traitement
dose mg/j
mois
non fumeurs traités
non fumeurs placebo
Tonnessen 91 (4)
289
12+4
12
-
15
3 12*
26% 11%
3% 2%
Abelin 89 (5)
199
13
-
conseils
14 ou 21 selon < ou > 20 cig
1 2 3
41% 36% 36%
19% 20% 22%
Rose 90 (6)
85
6
-
conseils
18
0,7
18%
6%
Hurt 90 (7)
70
6
12
conseils
30
1,5
71%
34%
Daughton 91 (8)
158
4
6
conseils
24h ou 16 h
0,5 1
39% 35% 22% 31%
13% 13% 8% 8%
ICRF 1993 (9)
1686
13
-
conseils + livre
21
3
14%
9%
Russel 93 (10)
600
18
12
conseils + livre
15 (+ possible)
0,7 3 12*
36% 17% 9%
16% 7% 5%
TNSG 91 (11)
935
12
6
thérapie comportementale
21,14,
1,5 .3 6*.
61% 48% 39% 27% 27% 18%
27% 27% 16% 16% 12% 12%
Buckremer 89 (12)
131
12
thérapie comportementale
ND
2 3 6 12*
64% 36% 33% 26%
48% 30% 22% 18%
Mulligan 90 (13)
80
6
-
thérapie comportementale
30
1,5
47%
15%
* Taux constatés après l'arrêt complet des patchs à la nicotine.
Kornitzer (14) a étudié l'apport de la combinaison patch + gomme à la nicotine. A 52 semaines, le taux de succès patch + gomme est de 18 % alors qu'il n'est que de 13 % dans le groupe patch à la nicotine + gomme placebo. La gomme permet chez certains fumeurs sous patch l'adaptation fine des doses de nicotine.
Spray nicotinique
Deux études randomisées sur les sprays nicotiniques ont été publiées. Sutherland en 1992 (16) sur 227 fumeurs retrouve à 1 an un taux d'abstinence complète de 26 % sous spray et de 10 % sous placebo.
Tonnesen en 1993 (17) sur une étude portant sur 286 malades retrouve 17 % d'abstinents à 6 mois dans le groupe traité et 8 % dans le groupe placebo. La tolérance des sprays est cependant médiocre sur le plan local, provoquant une irritation chronique.
Clonidine
La clonidine est un antihypertenseur largement utilisé dans cette indication. Les résultats de trois essais thérapeutiques utilisant la clonidine dans le sevrage tabagique sont disponibles (18-20). Les essais ont été conduits avec des doses très différentes mais montrent tous une supériorité du groupe traité par rapport au placebo.
Tableau III : Essais randomisés utilisant la clonidine dans l'aide au sevrage tabagique
Références
n
semaines traitement
suivi mois
autre traitement
dose mg/j
mois
non fumeurs traités
non fumeurs placebo
Davidson 88 (18)
186
2 (maxi 13)
3
2000 µg/j
0,2 1 2 3*
34% 29% 26% 26%
21% 17% 17% 16%
Glassman 88 (19)
80
4
6
conseils
150-300µg/j
1 6*
64% 21%
29% 5%
Wei 88 (20)
118
4
4
thérapie comportementale
225 µg/j (ou 7,5 mg/j diazepan)
1 4* 1 4*
69% 57% 40% 37%
40% 37%
Antidépresseurs
La doxépine n'a été testée que chez 19 sujets dans un essai randomisé (21). Il n'est pas montré sur ce tout petit essai de différence si on vérifie le sevrage par la méthode de la cotinine (alors qu'il existait une différence si l'on prenait en compte les dires des patients).
La fluoxetine à 60 mg/j permet aux fumeurs deprimés d'obtenir le même taux de succès que les fumeurs non deprimés (22). Dans cette même étude, les fumeurss déprimés recevant du placebo ont un taux de succès bas.
Anxiolytiques Une étude à été conduite avec la buspirone (25) chez 61 fumeurs. Après 4 semaines, 47 % des fumeurs traités sont abstinents alors que seulement 16 % des fumeurs deviennent abstinents sous placebo.
Moclobémide Le moclobémide, un inhibiteur de la monoamine oxydase permet de doubler le succès controlé à six mois dans un essai portant sur 88 patients (24).
Références
1 Lam W, Sze PC, Sacks HS, Chalmers TC Meta-analysis of randomized controlled trials of nicotine chewing-gum. Lancet 1987 ; 8549 : 27-31.
2 Herrera N, Franco R, Herrerra L, Partidos A, Rolando R, Fagerström KO. Nicotine gum, 2 and 4 mg, for nicotine dependence : a double blind, placebo controlled trial with a behaviour modification support program. Chest 1995 ; 108 : 447-51.
3 Said S, Berlin I, Puech AJ, Essais contrôlés randomisés d'aides médicamenteuses de l'arrêt du tabac - Résultats et perspectives. Thérapie 1994 ; 49 : 313-9.
4 Tonnesen P, Norregaard J, Simonsen EC, Sawe UA. Double-blind trial of 16-hour transdermal nicotine patch in smoking cessation. N Engl. J Med 1991 ; 325 : 311-5.
5 Abelin T, Muller P, Buehler A, Vesanen K. Controlled trial of transdermal nicotine patch in tobacco withdrawal. Lancet 1989 ; 1 : 7-10.
6 Rose JE, Levin ED, Behm FM et al. Transdermal nicotine facilitates smoking cessation. Clin Pharmacol Ther 1990 ; 47 : 3-30.
7 Hurt RD, Lauger GG, Offord KP et al Nicotine-replacement therapy with use of a transdermal nicotine patch - a randomised double-blind placebo controlled trial. Mayo Clin Pro 1990 ; 65 : 1529-37.
8 Daughton DM, Heatley SA, Prendergast lI et al. Effect of transdermal nicotine delivery as an adjunct to low intervention smoking cessation therapy. A randomized, placebo-control double-blind study. Arch Intern Med 1991 ; 151 : 149-52.
9 Imperial Cancer Research Fund General Practice Research Effectiveness of a nicotine patch in helping people smoking : of a randomized trial in general practice. BMJ 1993 ; 306.
10 Russel MAH, Stapleton JA, Feyerabend C et al. Heavy smokers in general practice: randomized controlled transdermal nicotine patches. BMJ 1993 ; 306 : 130-2.
11 Transdermal Nicotine Study Group. Transdermal nicotine for smoking cessation. Six month results from two multicenter controlled clinical trials. JAMA 1991 ; 226 : 3133-8.
12 Buchkremer G Minneker E. Efficiency of multimodal smoking cessation therapy combining transdermal nicotine substitution with behavioural therapy. Meth and Find Exp Clin Pharmacol 1989 ; 11 : 215-8.
13 Mulligan SC, Masterson JG, Devane JG, Kelly JG. Clinic and pharmacokinetic properties of a transdermal nicotine patch Clin Pharmacol Ther 1990 ; 47 : 331-7.
14 Komitzer M, Boutsen M, Dramaix J, Gustavsson G. Combined use of nicotine patch and gum in smoking cessatin : a placeb-controlled clinical trial. Preventive Medecine 1995 ; 24 : 41-7.
14 Kornitzer M, Bousten M, DramaixJ, Gustavsson G. Combined use of nicotine patch and gum in smoking cessation : a placebo-controlled clinical trail. Preventive Med 1995 ; 24 : 41-7.
16 Sutherland G, Stapleton JA, Russel MAH et al. Randomized controlled trial of nasal nicotine spray in smoking cessation. Lancet 1992 ; 340: 324-9.
17 Tonnesen P, Norregaard J, Mlkkelsen K et al. A blind trial of a nicotine inhaler for smoking cessation. JAMA 1993 ; 269 : 1268- 71.
18 Davison R, Kaplan K, Fintel D et al. The effect of clonidine on the cessation of cigarette smoking. Clin Pharmacol Ther 1988 ; 44 : 26-7.
19 Glassman AH, Stetner F, Walsh T et al. Heavy smokers, smoking cessation, and clonidine. Results of a double-blind randomized trial. JAMA 1988 ; 259 : 2863-6.
20 Wei H, Young D. Effect of clonidine on cigarette cessation in the alleviation of withdrawal symptoms. Br J Addict 1988 ; 83 : 1221-6.
21 Edwards NB3, Murphy JK, Downs AD et al Doxepin adjunct to smoking cessation: a double-blind pilot study. Psychiatr 1989 ; 146 : 373-6.
22 Niaura R, Goldstein N, Abrams D. Fluoxetine, symptoms of depression and smoking cessation. Ann Beh Med 1995 ; 17 : S38.
23 West R, Hajek P, McNelll A. Effect of buspirone on cigarette withdrawal symptoms and short-term abstinence rates in smokers clinic. Psychopharmacology 1991 ; 104 : 91-6.
24 Berlin.I, Said S, Speux-Varoquaux O, Launay J-M, Olivares R, Millet V, Lecrubier Y, Puech AJ. A reversible monoamine oxydase. A inhibitor (moclobemide) facilitates smoking cessation and abstinence in heavy, dependant smokers. Clin Pharmacol Therap 1995 ; 58 : 444-52.
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